Date Utile Despre Cancerul Mamar

Ų      Caracteristicile cancerului mamar

Ų      In Romania

Ų      Clasificarea factorilor de risc

Ų       Masuri de preventie primara

Ų      Viata clandestina a cancerului mamar

Ų      Semne sugestive pentru cancer

Ų      Mamografia

Ų      Ecografia mamara (Ultrasonografia)

Ų      Rezonanta magnetica nucleara (RMN)

Ų      Tomografia computerizata

Ų      Tomografia prin emisie de pozitroni (PET - Positron Emission Tomography)

Ų      Biopsia mamara

Ų      Markerii tumorali

Caracteristicile cancerului mamar

  • Afecteaza un organ al femeii care pe lānga rolul biologic de alaptare are un foarte important rol estetic si erotic cu adānci implicatii asupra psihicului si personalitatii femeii,
  • Este usor de depistat prin palpare sau examinari minim invazive si cu cost redus
  • Afecteaza īn special femeile mai īn vārsta (peste 50 ani) fiind foarte rar la tinere
  • Este una din formele de cancer care daca este surprinsa la timp are una din cele mai mari rate de supravietuire postterapeutica
  • Cancerul de sān este una dintre cele mai lente tumori. De la declansarea procesului pāna la aparitia unei tumori de 1 cm diametru pot trece chiar 10 ani.

In Romania

  • Cancerul mamr este prima cauza de mortalitate din rāndul femeilor (peste 2 500 pe an).
  • Incidenta este īn continua crestere dar cifrele se afla īnca sub media europeana. Exista īnsa tendinta evidenta ca incidenta canceruluui mamar sa se apropie de cifrele medii europene.
  • Mortalitatea prin cancer mamar a  crescut de la 15,6 0/000 cāt era īn 1978 la 23,270/000  īn 1996. Conform estimarilor OMS pentru Romania, dupa anul 2000, mortalitatea datorata cancerului de sān a crescut cu 7 %.
  • 1% dintre femei se īmbolnavesc anual de cancer de san ceea ce reprezinta aproximativ 4200 cazuri noi pe an.
  • 2/3 dintre bolnave se prezinta in stadiile avansate de boala (stadiile III si IV) fiind necesara efactuarea īn marea majoritate a cazurilor a mastectomiei totale cu efecte nefaste asupra psihicului bolnavelor dar si īn sfera costurilor generale ale tratamentului.

Clasificarea factorilor de risc

īn functie de importanta lor este urmatoarea :

Risc crescut:

  1. Existenta markerilor genetici de susceptibilitate (BRCA 1, BRCA 2, BRCA3),
  2. Istoric familial de cancer de sān uni- sau bilateral, mai ales la rude de grad I,
  3. Antecedente personale de cancer mamar,
  4. Existenta unei mastopatii  hiperplazice īn antecedente,
  5. Terapie substitutiva hormonala (pentru tratarea simptomatologiei postmenopauza) ,
  6. Antecedente de cancer primar de ovar sau endometru

Risc moderat:

  1. Vārsta īnaintata ,
  2. Istoric familial de cancer de sān aparut īnainte de menopauza,
  3. Iradiaerea toracelui,
  4. Traumatismele mici si repetate ale sānului

Risc scazut:

  1. Istoric de cancer de sān aparut dupa menopauza,
  2. Nuliparitatea,
  3. ima nastere la o vārsta mai mare de 30 ani,
  4. Menarha precoce, īnainte de varsta de 12 ani,
  5. Menopauza tardiva, aparuta peste vārsta de 55 ani,
  6. Obezitate aparuta dupa menopauza (creste riscul cu 80%)
  7. Consumul zilnic de alcool,
  8. Dieta bogata īn grasimi si glucide,
  9. Utilizarea contraceptivelor orale mai mult de 10 ani

Masuri de preventie primara

  1. Evitarea expunerii la radiatii (evitarea examenelor radiologice inutile, evitarea expunerii prelungite la radiatii ultraviolete)
  2. Practicarea exercitiilor fizice are efecte benefice prin mai multe mecanisme. Fetele care fac sport (atletism de ex.) au primul ciclu menstrual la o vārsta mai mare decāt fetele sedentare. Exercitiile fizice regulate ar putea sa scada riscul de cancer de sān si prin īntarirea sistemului imunitar. Totodata prin sport se reduce cantitatea de tesut grasos, factor important pentru obeze care au un un risc mai mare de cancer mamar.
  3. Limitarea sau excluderea alcoolului din consum.
  4. Mentinerea unei greutati ideale prin dieta si exercitii fizice mai ales dupa menopauza.
  5. Dieta alimentara hipocalorica cu un continut redus īn grasimi dar bogata īn vegetale, fructe, oligoelemente si vitamine, mai ales īn adolescenta.
  6. Evitarea pe cīt posibil a terapiei hormonale de substitutie mai ales postmenopausal cīt si a pilulelor anticonceptionale care au efecte adverse ce nu trebuie neglijate.
  7. Avānd īn vedere efectele hormonale, sarcina urmata de nastere si alaptatul la vārste tinere ar avea un efect benefic.

Societatea Americana de Cancer recomanda urmatoarele masuri pentru surprinderea precoce a tumorilor mamare:

  • Femeile īn vārsta de peste 20 ani trebuie sa-si autoexamineze sānii īn fiecare luna,
  • Femeile īntre 20 si 39 ani ar trebui sa beneficieze īn plus de cāte un consult clinic al sānilor  cel putin odata la 3 ani,
  • Femeile īn vārsta de peste 40 ani ar trebui sa fie examinate clinic macar odata pe an, pe lānga autoexaminarea lunara si cāte un examen mamografic anual.

Viata clandestina a cancerului mamar

 

Viata clandestina a unui cancer mamar este de lunga durata. Cresterea tumorala este masurata īn timpul de dublare. Un timp de dublare este durata de timp necesara masei de celule tumorale sa se dubleze īn volum. Sunt necesare aproximativ 23 de durate de dublare ca plecānd de la o celula tumorala sa se ajunga la o masa tumorala destul de mare pentru a putea fi sesizata la mamografie si de aproximativ 30 de durate de dedublare pentru ca tumoarea (1 miliard de celule) sa fie palpabila.

De exemplu daca o prima celula tumorala a aparut la vārsta de 40 ani si daca consideram ca este o tumoare cu o crestere rapida, cu o perioada de dublare de 2 luni, trebuie sa treaca 4 ani pāna cānd tumoarea este detectabila la mamografie, deci la vārsta de 44 ani. Pentru ca tumoarea sa poata fi detectata prin palpare mai trebuie sa treaca aproximativ 5 ani, deci cānd bolnava va avea 49 an

Semne sugestive pentru cancer

 

Desi īn fazele initiale cancerul mamar nu cauzeaza durere, exista alte simptome care trebuie sa reprezinte un semnal de alarma pentru femei si sa le determine prezentarea la un consult de specialitate.

  1. Aparitia unei formatiuni tumorale mamare sau/si a unor noduli īn regiunea axilara,
  2. Modificarea formei si marimi sānului, cu modificarea simetriei mamelonare
  3. Modificari ale suprafetei tegumentare (coaja de portocala, noduli tumorali, exulceratii, desen vascular accentuat)
  4. Scurgeri mamelonare mai ales hemoragice,
  5. Retractia recenta mamelonara

Mamografia

 

Mamografia se utilizeaza de mai bine de 30 de ani. Ea este considerata actualmente metoda de diagnostic eficienta ce poate surprinde tumorile mamare īntr-un stadiu incipient, aproximativ cu 2 ani īnainte de a putea fi  depistate prin palpare, fiind recomandata ca metoda de screening din 1983.

Mamografia nu previne cancerul mamar ! Ea poate īnsa salva sau prelungi viata a multor femei.  Studiile Institutului National American de Cancer si ale Societatii Americane de Cancer au demonstrat faptul ca introducerea mamografiei, ca metoda de screening la femeile peste 50 ani, a reusit sa scada mortalitatea cu 25-35%. Alte studii clinice efectuate īn SUA, Suedia si Olanda au demonstrat ca rata mortalitatii prin cancer mamar poate fi scazuta cu 36-44% daca se efectueaza screeningul mamografic anual la toate femeile peste 40 ani.

Mamografia utlizeaza razele X pentru efectuarea unei radiografii. Nivelul radiatiei este īnsa foarte scazut (0,1 Gy).

§         Mamografia īn scop de screening se efectueaza la femei care nu au acuze īn sfera mamara. Indicatiile actuale referitoare la vārsta la care ar fi indicata efectuarea acesteia sunt la doi ani pentru femei cu vārsta cuprinsa īntre 40 si 49 ani si īn fiecare an la femei trecute de 50 ani. Īn plus la femeile sub 40 ani cu risc crescut de cancer mamar (istoric familial, BRCA pozitive, etc.) explorarea mamografica anuala poate fi inceputa mult mai timpuriu, in unele cazuri chiar de la vārsta de 25 ani.

§         Mamografia diagnostica difera de cea de screening. Daca bolnava a constatat o modificare la nivelul sānului ea trebuie sa īnstiinteze radiologul despre acest lucru. Radiologul va marca zona indicata de bolnava cu un marker radioopac ceea ce va permite orientarea atentiei spre acea zona īn momentul interpretarii mamografiei. Eventual, radiologul va putea solicita investigatii de finete pentru acea zona cum ar fi modificarea unghiului de marire sau utilizarea tehnicilor de compresie.

 

Desi prin mamografie se pot depista 85-90% din tumori, ea nu este totusi o metoda perfecta de diagnostic.

o        sensibilitatea metodei este īn jur de 85- 95% (rata rezultatelor fals negative este mai mica de 5-15%)

o        specificitatea metodei este redusa, doar 25% din tumorile nepalpabile diagnosticate mamografic apar maligne la examenul anatomopatologic.

Cancerul mamar s-ar putea sa nu fie vizibil pe mamografie (rezultata fals negativ) īn urmatoarele situatii:

o        tumoarea este foarte mica

o        tumoarea este localizata īntr-o zona greu accesibila explorarii mamografice (cum ar fi axila)

o        tumoarea este camuflata de alte imagini pe mamografie

Mamografia trebuie interpretata de catre radiolog care poate fi ajutat īn aceasta actiune de un computer care analizeaza imaginea indicānd ariile nai dense (computer-aided detection -"CAD"). Decizia finala apartine īnsa tot radiologului. Este indicat ca aceeasi mamografie sa fie interpretata separat de doi radiologi.

Tehnica: se plaseaza sānii īntre doua placi ale unui aparat care īi comprima moderat si  se efectueaza  radiografii pentru ambii sāni din unghiuri diferite.

Compresia este necesara din mai multe motive:

o        Prin aplatizare, tesuturile mamare devin mai usor vizibile fiind raspandite pe o suprafata mai mare

o        Scazānd grosimea tesutului mamar, cantitatea de raze X necesara se micsoreaza

o        Imobilizeaza sanul evitand distorsiunile de imagine datorita miscarii

o        Reduce īmprastierea razelor X care de asemenea concura la degradarea imaginii.

 

Mamografia la femei cu sānii mici.

Desi mamografierea unor sāni de dimensiuni mici poate ridica anumite dificultati, un tehnician radiolog cu experienta poate obtine mamografii de calitate si īn aceste cazuri cu atāt mai mult cu cāt mamografia este adesea indicata si la barbatii cu patologie mamara.

Mamografia la femei cu operatii de micsorare a sānilor.

Diversele plastii mamre sau mastopexiile nu reprezinta o contraindicatie īn efectuarea mamografiilor de rutina si diagnostice. Medicul radiolog īnsa trebuie avertizat de catre pacienta asupra acestui aspect pentru o mai buna interpretare a mamografiilor.

Mamografia la femei cu implanturi mamare.

Femeile cu implanturi mamare pot si trebuie sa fie si ele examinate mamografic.

Implanturile īngreuneaza diagnosticul mai ales daca īn jurul lor s-a dezvoltat un tesut cicatricial, daca sunt plasate premuscular, sau daca exista putin tesut mamar (de cele mai multe ori aceasta este si cauza pentru care s-a recurs la implant). Din aceste motive se efectueaza mamografii diagnostice nu de screening.

Femeile care au implanturi trebuie sa avertizeze medicul radiolog despre acest lucru.

 Desi este necesara compresia mamara nu s-au citat cazuri īn literatura de rupturi ale implanturilor cu ocazia mamografiei.

Caracteristicile mamografice ale unei tumori maligne sunt:

o        Masa albicioasa neregulata cu spiculi marginali

o        Microcalcificari grupate

o        Calcificari mai mici de 0,5 mm diametru

o        Deformarea arhitecturii locale

o        Asimetrie de densitate

o        Retractia tegumentelor

o        Edem peritumoral

 

Sfaturi pentru bolnavele care urmeaza sa faca mamografii:

o        Nu va programati mamografia premenstrual cānd sānul e mai crescut īn volum si mai sensibil

o        Nu utilizati deodorante, talc sau unguente. Ele pot interfera si altera imaginea radiografica

o        Anuntati radiologul daca sunteti īnsarcinata sau alaptati

o        Anuntati radiologul daca aveti implant mamar

o        Īmbracati-va īntr-un deux-pies astfel īncāt partea superiora sa poata fi usor īndepartata

o        Nu purtati bijuterii la gāt

o        Pastrati mamografiile mai vechi. Ele vor fi utile pentru comparatia cu cele recent efectuate.

Ecografia mamara (Ultrasonografia)

Spre deosebire de mamografie ecografia mamara nu este utilizata ca si metoda de screening. Īn timpul acestei proceduri pacienta nu este expusa radiatiei.

Indicatii.

Ea este utilzata pentru pentru investigarea formatiunilor tumorale depistate de mamografie sau palpare si pentru ghidarea biopsiei.

1.      diferentierea formatiunilor chistice de cele solide

2.      explorarea formatiunilor tumorale mamare ce nu pot fi evaluate prin mamaografie (fie ca nu sunt vizibile, fie datorita localizarii, fie datorita tesutului mamar dens la tinere)

3.      explorarea ganglionilor axilari

4.      explorarea mastitelor

5.      ghidarea biopsiei

6.      īn cazul femeilor īnsarcinate deoarece nu expune la radiatii.

Nici ecografia mamara nu este o metoda perfecta de diagnostic, iar rezultatele depind īn mare masura si de experienta examinatorului.

Limitele metodei:

o        Dureaza (20-30 minute īn medie) mai mult decāt o mamografie sau o biopsie mamara prin punctie īn functie de:

      • localizarea tumorii,
      • performantele aparatului,
      • experienta examinatorului.

o        Nu poate depista microcalcificarile surprinse la mamografie

o        Nu are acuratetea biopsiei fiind frecvente rezultatele fals negative si fals pozitive

o        Factorul subiectiv legat de experienta examinatorului este important

Avantajele metodei:

  • Nu utilizeaza radiatii
  • Poate face diferentiera īntre o structura solida si una chistica
  • Ofera examinatorului posibilitatea de explorare īn multiple planuri
  • Este ieftina

Ecografia poate fi utilizata si īn cazul femeilor cu implanturi mamare. Se pot pune īn evidenta si diverse grade de rupturi ale implanturilor, īnsa rezulate net superioare se obtin prin rezonanta magnetica.

Rezonanta magnetica nucleara (RMN)

Metoda a fost rar utilizata pentru diagnosticul cancerului mamar, īnsa si-a dovedit eficienta īn cazul unor tumori mamare la persoane cu tesut mamar abundent. Examinarea da informatii pretioase despre extinderea procesului tumoral. Principalul inconvenient este pretul examinarii mult deasupra mamografiei. Īn prezent este utilizata mai frecvent pentru depistarea rupturilor implanturilor mamare din silicon. Se spera ca prin anumite modificari si perfectionari ulterioare sa devina metoda de baza īn diagnosticul tumorilor mamare.

Tomografia computerizata

Aceasta metoda de investigatie nu este utilizata de rutina pentru diagnosticarea tumorilor mamare avānd īn vedere si expunere la radiatii. Ea este īn schimb foarte utila īn stadiile avansate de boala pentru aprecierea extinderii procesului neoplazic la structurile peretelui toracic sau la depistarea metastazelor la distanta.

Tomografia prin emisie de pozitroni (PET - Positron Emission Tomography)

Este una din cele mai noi tehnici utilizata īn diagnosticul cancerului mamar.

De fapt se utilizeaza o cantitate minima de substanta radioactiva ce se injecteaza bolnavului. Celulele care cresc rapid si care de obicei apartin unui proces neoplazic incorporeaza materialul radioactiv si astfel pot fi depistate prin scintigrafie orientānd medicul asupra zonelor posibile ca sediu al unei tumori urmānd sa se efectueze alte investigatii īn acest sens. De fapt metoda este utila īn cancerul mamar mai ales postterapeutic pentru depistarea eventualelor zone neoplazice restante si īnca active cāt si pentru depistarea metastazelor ganglionare sau la distanta.  Dezavantajele metodei sunt ca ea nu poate detecta tumori foarte mici plus ca este foarte scumpa si disponibila doar īn cātea centre medicale.

Biopsia Mamra

 

Orice formatiune tumorala mamara, atāta timp cāt nu se cunoaste exact natura ei, nu beneficiaza de prezumtia de nemalignitate. Aceasta trebuie dovedita pentru ca tumoarea sa fie considerata benigna. Nici examenul clinic si nici examinarile imagistice nu precizeaza cu certitudine diagnosticul de neoplasm mamar. Singura examinare care poate confirma existenta cancerului este examenul histopatologic al formatiuniunii extirpate de chirurg sau a unor fragmente obtinute prin biopsie.

Cine efectueaza biopsia ?

Biopsia este efectuata de obicei de catre chirurg sau radiolog. Īn unele tari este necesara obtinerea unei competente pentru biopsia mamra precum si aparteneta la organizatii sau societati medicale de profil.

Radiologul poate efectua biopsia aspiratie cu ac fin, biopsia cu ac gros sau biopsia asistata prin vaacum. Īn cazul īn care este necesara efectuarea biopsiei chirurgicale, radiologul fixeaza initial un reper metalic la nivelul formatiunii care trebuie extirpata si transfera apoi bolnava chirurgului la sala de operatii. Aceste manevre fac parte din radiologia interventionala.

Chirurgul, fie generalist, fie specializat īn chirurgia mamara, poate efectua orice tip de biopsie.

Metodele utilizate pentru biopsie:

BIOPSII PERCUTANE

o        Biopsia aspiratie cu ac fin

o        Biopsia cu ac gros

o        Biopsia asistata de vacuum

o        Biopsia cu ac foarte gros (tub)

BIOPSII CHIRURGICALE

o        Biopsia incizionala

o        Biopsia excizionala

Care metoda se va aplica?

Tipul de biopsie care se va practica depinde de o serie de factori:

o        Gradul de suspiciune a unui cancer

o        Tipul formatiunii suspecte (chist, solida, calcificari)

o        Localizarea, marimea, forma tumorii

o        Numarul formatiunilor tumorale suspecte

o        Antecedentele personale si preferinta pacientei

o        Experienta chirurgului sau radiologului

o        Centrul medical īn care se efectueaza

Procedura care se va aplica va fi cea care se adapteaza cel mai bine situatiei date tinānd cont ca:

o        Materialul recoltat sa fie suficient si de buna calitate pentru un diagnostic histopatologic corect

o        Sa nu produca neplaceri bolnavei prin diverse complicatii posibile

Avantajele biopsiei chirurgicale:

o        Ofera siguranta diagosticului īn aproape 100% din cazuri fiind “gold standardul” īn acest sens,

o        Īn cazul tumorilor mici poate fi considerata ca si metoda terapeutica chirurgicala definitiva daca tumoarea a fost excizata cu margini de rezenctie negative si examnul histopatologic releva cancer neinvaziv

Dezavantaje:

o        Necesita efectuarea unei incizii mai mult sau mai putin extinsa ce lasa cicatrice tegumentara mai mult sau mai putin inestetica,

o        Īn functie de cantitatea de tesut extirpat se poate produce o deformare a sānului,

o        Cicatricea interna mamara poate interfera cu examinarile mamografice ulterioare īngreunānd interpretarea lor,

o        Bolnava este supusa riscurilor anesteziei generale intravenoase,

o        Recuperarea este de mai lunga durata decāt īn cazul punctiilor percutane,

o        Riscul hemoragiilor, hematoamelor, a supuratiilor si a viciilor de vindecare ale plagii sunt mai mari ca īn celelalte medode de biopsie

o        Costa mai mult decāt alte biopsii

 

Sumar al metodelor de biopsie mamra

 

Tipul biopsiei

Utilizata pentru

Diametrul acului – piesa de biopsie

Anestezia

Avantaje

Dezavantaje

Aspiratia cu ac fin

Chiste, Formatiuni tumorale solide mai rar

22- 25 G  

Se recolteaza 3-6 monstre

Nici una sau locala

Metoda cea mai rapida si usoara, Rezultate rapid obtinute,

Nu necesita sutura,

Nu lasa cicatrici. 

Cantitate mica de material bioptic cu riscul mai mare a rezultatelor fals negative.

Necesita mai multe punctii,

Depinde mult de experienta celui care o practica

Biopsia cu ac gros

Formatiuni tumorale solide sau calcificari

10-14 G 

Se recolteaza 5-6 monstre

Locala

Cantitatea mai mare de tesut recoltata determina rezultate false mai putine,.

Nu necesita sutura,

Nu lasa cicatrici

Insertii multiple ale acului

Necesita experienta

Biopsia asistata prin vacuum

Īn primul rānd pentru microcalcificari dar si tumori solide

11 - 14 G

Necesita incizia tegumentara de 0,5-0,6 cm  

Sunt recoltate 8-10 monstre

Locala

Nu necesita scoaterea acului si reinsertia pentru mai multe monstre.

Asigura multe minstre relativ mari

Cicatrice minima

Mai putina acuratete ca si biopsia chirurgicala.

Nu este indicata īn leziunile greu abordabile cum ar fi cele de lānga peretele toracic sau retroaureolare.

Necesita experienta

Biopsia cu ac foarte gros (ABBI)

Primordial pentru mase tumorale nepalpabile si calcificari

5mm-20mm diametru (aproximativ dimensiunile unui dop de pluta de la sticla de vin)

Locala

Extrage un fragment mare fara sa fie necesara anestezia generala

Īndeparteaza o cantitate prea mare de tesut mamar normal

Necesita sutura

Cicatrice restanta  

Biopsia chirurgicala

Orice tip de leziune cu orice localizare, Leziuni multicentrie 

Incizie de 3-5 cm

Anestezie generala

Acuratete 100%

Necesita incizie si sutura ei,

Lasa ccatrice externa si interna.

Poate deforma sānul. Recuperarea bolnavei e de mai lunga durata

Costa mai mult

Markeri tumorali

 

Markerii tumorali sunt substante ce pot fi detectate īn mod normal īn cantitati mici īn sānge, urina sau diverse tesuturi. Celulele tumorale pot produce astfel de substante astfel īncāt atunci cānd ele sunt prezente īn cantitati mari este posibil ca persoana respectiva sa sufere de cancer.    Markerii pot fi produsi de catre celulele tumorale dar si de catre celulele normale ca un raspuns la prezenta diverselor tumori īn organism.

Masurarea acestor markeri este utila īn detectia si diagnosticul diverselor tipuri de cancer. Īnsa numai detectia si masurarea markerilor nu este suficienta pentru punerea diagnosticului de cancer, din urmatoarele motive:

o        Valorile markerilor pot fi cresute si la bolnavi cu tumori benigne,

o        Valorile markerilor pot sa nu fie crescute la toti bolnavii de cancer, mai ales īn primele stadii ale bolii,

o        Multi markeri nu sunt specifici pentru anumite tipuri de cancer.

 

Detectia si masurarea valorii markerilor tumorali este utila pentru:

o        Determinarea riscului de a face cancer la unele persoane predispuse,

o        Detectia prezentei cancerului īn organism,

o        Reflectarea stadiului extinderii bolii,

o        Monitorizarea eficacitatii tratamentului anticanceros,

o        Surprinderea din timp a recidivelor tumorale,

o        Prognosticului evolutiv al cazului.

 

Markeri

ER/PR (estrogen/progesteron receptor),

BRCA1 (breast cancer 1),

BRCA2 (breast cancer 2),

HER-2/neu (human epidermal growth factor receptor 2),

CA 15-3 (Carbohydrate Antigen 15-3), CA 27-29 , si multi altii